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关乎国计民生的医疗健康行业过去累积的灰暗点正被新的商业模式和新的前沿技术逐一擦亮。从根源上解决百姓看病贵、看病难、保障低、负担重等难题的切入口应是压缩民众看病自费的部分，延长医保及商保报销支付链条，并优化百姓养老金领域、异地就医结等服务内容。

以“医保+自费”为两大支出支柱的看病模式正在逐渐被“医保+商保+自费”结构所取代。在变化的结构中，商保成为医疗体系全新的稳健收入来源及百姓看病保障，其市场在高速扩张，涌入其中的既包含能力强大的大型保险集团也包含能力不一而足的中小型保险机构。

随之而来的便是医保控费和商保理赔自动化的市场巨量需求。在这一领域已经发展成头部机构的平安医保科技董事长兼CEO高菁来看，解决中小保险公司痛点，降低运营成本、提升理赔效率和参保人的用户体验，不仅需要辅佐以智能互联网技术的行业数据闭环，也要深刻理解医疗痛点和丰富场景服务能力。

痛点频发 技术赋能刻不容缓

“我们已经证实客户投保前就已经患有甲状腺肿物。”这一通电话背后所代表着一桩甲状腺癌重疾理赔骗保案正式告破，某中小保险公司实现累计减损35万元。

日前，一家中小保险公司接到投保客户的理赔需求电话。经核保、调查后发现，这位客户不但同时在多家保险公司高额投保重疾险，且生活轨迹复杂，在多个省份均有生活痕迹。但是面对着这样一位“高欺诈骗保嫌疑”的客户，保险公司却束手无策，即便高额聘请了外部机构。

无奈之下，该保险公司抱着试试看的心态投向了一个名为“云享e通”的第三方商保服务平台。该平台独辟蹊径，通过线上+线下+AI对客户身份、常住地两个信息点双管齐下，精准判断客户过往习惯就诊医院，并查询到客户投保前就诊医院的三次住院记录，骗保真相被揭开。然而，这样的故事并不罕见，几乎每一天都有出现。

随着保险意识的逐步增强、老龄化社会渐趋到来、消费升级不断上演、健康险行业产品供给侧改革不断推陈出新，人身健康险的市场呈现高速上扬态势，包含中小保险公司、外资保险公司等在内的多类保险机构迎来了市场拓展“窗口期”。

需求层面的单方面扩大并不足以支撑保险公司的长足发展，随着业务量的激增，中小保险公司在核保、理赔等方面的短板表现得愈发明显，如上述案例，案件无法精准突破正是难点之一。“案件的行业平均突破率仅为15%。”一位中小保险公司理赔部人士指出，导致突破率低下的原因包含专业调查人才储备少且培养困难、可供选择的优质外包服务供应商屈指可数以及医院配合度较低。

此外，掣肘中小保险公司快速发展，横贯盈利道路的“路障”还包含保险公司客户分散且流动性较大，大量保险公司的网点仅覆盖少量中心城市，异地调查的理赔申请难以触达;过渡依赖线下地面人员的手工作业，导致行业理赔调查平均时效长达9天等原因。

人力成本也是难以言说的痛。一名调查人一天最多能跑三家医院，以每家医院调取一份病历计算，单件病历调阅成本约300元，且完成调阅病历的件均时效达到5天甚至更长。

控费已经成为行业共同的目标，而控费的背后既包含线下理赔流程运作成本控费，更包含客户医疗理赔控费。

四步串联 组合拳优化自动化理赔全链条

为实现难点的逐一突破，赋能中小保险公司，依托人工智能、大数据、云计算等科技打造商保智能控费“全案”的医疗科技平台异军突起，成为破解行业难题的有效救赎。前文提到解决保险调查难题的第三方“云享e通”商保服务平台正是此大环境下应运而生。

作为行业风向标，平安集团旗下孵化出的大医疗健康领域独角兽平安医保科技，通过医疗健康服务各参与方的高效连接和有效协同，打造医生、医院、医药的“三医联动”新生态体系，塑造了新的盈利增长点。平安医保科技给开出的全套药方，即打造了包含产品设计、智能核保、智能风控管理在内的商保一体化解决方案，以及包含医院数据平台和商保服务共享平台在内的商保自动化运营服务。而这两大服务的载体正是“云享e通”智慧商保云平台。

具体而言，当某客户理赔案件被录入“云享e通”平台后，将通过医院信息联网平台进行理赔申请所需的诊疗信息的调取，或者通过影像调阅平台实现病历调阅，通过远程视频、人脸识别等路径进行资料验真以及面访走访等完成四步串联，结合自动化理赔引擎、智能风控管理，实现案件一站式、全流程、系统化理赔通路。